Desde 1998, através da LEI Nº 9.656, as operadoras de planos de saúde devem seguir regras para manutenção de suas atividades, sempre reguladas  por Resoluções Normativas, dentre estas regras, temos o reembolso das consultas ou sessões com Psicólogo, este procedimento de reembolso é reconhecido pela LEI Nº 9.656/98 e Resolução Normativa – RN 465 de 24 de fevereiro de 2021.

As operadoras de saúde definem valores de reembolso para cada plano contratado, ao qual o usuário tem o direito de ser informado e ser reembolsado nos limites definidos por seu contrato. A depender do valor cobrado pelo psicólogo, o valor reembolsado poderá ser parcial ou integral.

Mas então, quem escolhe o profissional é o usuário?

Sim, você escolhe um profissional especializado que considera ser compatível à sua necessidade, que possa atender seu estado de saúde do momento, localização, tendo a liberdade para tomar decisão sem influencias ou intermediações, podendo criar uma relação direta e autêntica com o profissional de sua escolha.

Procedimento para este reembolso com Psicólogo.

Como cada operadora de saúde tem sua própria política de uso, é imprescindível que você consulte a central de relacionamento do seu Convênio ou plano de saúde.

Basicamente a documentação necessária pode ser:

• Nota Fiscal ou Recibo: Constando nome, CPF ou CNPJ, endereço, telefone, assinatura, especialidade e número do conselho de classe do profissional que realizou o atendimento, nome do paciente, data do atendimento e valor cobrado.  
• Relatório médico: Encaminhamento do médico que indicou o tratamento (CRM) com a indicação da terapia, diagnóstico e quadro clínico atual, constando nome do paciente e data.  
• Relatório das sessões: Listagem das sessões realizadas do prestador de serviço constando quantidade e data das sessões, descrição do atendimento.

Observações: 

• A solicitação da terapia, geralmente, deverá ser feita previamente por um profissional médico, um clínico geral ou mesmo um psiquiatra podem fazer esse encaminhamento. No entanto, é importante que este documento seja datado, possuir um CID e ser carimbado com o CRM do médico.;
• Em caso de continuidade no tratamento, pode ser solicitado a atualização do relatório após prazo determinado.
• É importante ressaltar que o encaminhamento da documentação exigida, é de responsabilidade do paciente, no caso, receber e encaminhar a documentação ao plano de saúde para receber o reembolso, dentro do prazo que cada operadora exigir.

Base Legal

Para sanar quaisquer dúvidas sobre a base legal, trouxemos aqui o texto de lei que se aplica ao caso.

LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998.

Art. 1o  Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:                 

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.

        § 1o  Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: 

        a) custeio de despesas;

        b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

        c) reembolso de despesas;

        e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor;

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021

Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:

III – consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;