Cadastro odontológico

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Nome da Criança (completo)

Data de nascimento (DD-MM-YYYY)

Nome do Responsável

CPF

E-mail.

Telefone

Endereço Completo:

Questionário

A criança já foi ao dentista?

SIM

NÃO

Quando foi a última vez?

Está em tratamento médico? Motivo?

Está tomando algum medicamento? Qual?

A criança apresenta ou já apresentou alguma doença grave? Qual?

Têm ou teve alergia a algum medicamento / substância / alimento? Qual?

Usa ou usou chupeta? Até que idade?

Chupa ou chupou o dedo? Até que idade?

Usa ou já usou aparelho ortodôntico?

Faz ou já fez tratamento fonoaudiólogo?

Gostaria de fazer alguma observação que não consta neste formulário?